Formulario de Inscripción

Nombre y apellido del niño/a
(Esta sección se completa por el equipo de inscripción)

(uno por niño)

Nombre del líder del grupo

C

Apodo del niño/a: 		 Edad del niño: 	 Fecha de nacimiento: 	 Nombre de padre/tutor:						 Dirección de padre/tutor:						 Ciudad: 			 Estado: 		 Código postal: 	 Teléfono móvil de padre/tutor: (	)					 Correo electrónico de padre/tutor: 						 Arreglo de custodia (si aplicable): 						

Alergias u otras condiciones médicas (por ej. diabetes): 	

En caso de emergencia, contactar: 	

Teléfono: (	) 	 Relación al niño: 	 Doy permiso para llamar al 911 en caso de una emergencia

Firma de padre/tutor

Fotografías serán tomadas durante el programa. Su firma indica que está dando permiso para que la foto de su hijo/a sea tomada.

Firma de padre/tutor

NECESIDADES ESPECIALES

Si desea compartir información sobre las necesidades especiales de su hijo/a, complete la segunda página de este formulario.

Encuesta de necesidades especiales

¡Estamos muy emocionados de tener a su hijo aquí en nuestro programa! Creemos que cada niño tiene fortalezas y habilidades dadas por Dios. Nos encantaría conocer mejor a su hijo para fomentar estas fortalezas y habilidades, así como para apoyarle en las áreas donde puede necesitar ayuda adicional. Por favor complete el siguiente formulario para que podamos conocer mejor a su hijo.
Mi hijo tiene el siguiente etiqueta educacional o diagnóstico médico: 	 El medio de comunicación principal de mi hijo es: 	
Información adicional acerca de las alergias o sensibilidades alimenticios: 	

Las actividades e intereses favoritos de mi hijo son: 	

Mi hijo evita o se frustra fácilmente con las siguientes actividades: 	

Si mi hijo se siente abrumado o frustrado, responderá mejor a: 	

Las fortalezas de mi hijo son: 	

Mi hijo necesita ayuda con: 	

¿Qué sugerencias tiene que nos puede ayudar a crear la mejor experiencia posible para su hijo?

¿Qué información le gustaría que compartiéramos con otros niños en el programa que les ayudará a mejor conocer, aceptar y entender a su hijo?